开元体育官方网站 - 三明医改,一场关乎未来的宏大叙事

2024-05-04

文| 董二千

编辑|杨旭然

改革开放以后,全国医疗体系同样迎来市场化浪潮。1979年初,时任卫生部部长的钱信忠首次提出“运用经济手段管理卫生事业”。同年,卫生部开始试点对医院“定额补助,经济核算”。

从20世纪80年代到90年代,各类有关医疗改革的官方文件里,其关键词往往是“市场主导”、“市场激励”、“竞争”、“选择”、“个人责任”等。这些时髦话语暗含着一个前提:市场能提高资源的配置效率,包括医疗资源的配置效率。

医疗市场化改革在2000年的江苏宿迁达到巅峰。在宿迁市委书记仇和的主导下,宿迁陆续将当地10个县级以上公立医院和124个乡镇公立卫生院全部卖掉,此后宿迁成为我国境内唯一一个没有公立医院的地级市。

然而,纯粹的市场化导向下,我国医疗事业却走了一段弯路。1990年,我国的卫生总费用为747亿元,至2000年,这个数字已飙升六倍至4764亿元。1999年,我国卫生总费用占GDP的比重第一次达到世卫组织5%的最低标准,次年就已超过5.3%的世界平均水平。[1]

与此同时,1990年政府预算支出占卫生总费用的比重为25%,而2000年就下降到15%。这意味着,居民个人卫生支出的比重节节攀升。当医疗资源的配置由支付能力决定时,相当一部分国人,尤其是低收入者,将面临疾病造成的巨大经济风险,甚至因病返贫。

2003年突然袭来的“非典”,更是将我国医疗卫生系统的脆弱性展现的淋漓尽致。即使是在医疗条件首屈一指的北京,在面对“非典”时,依然在很长一段时间内手足无措。[2]

2005年,国务院发展研究中心发布的报告,直截了当的指出:“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。

宿迁最终也回归了原点,2016年,宿迁举全市之力,出资20多亿元,重新建造了一所2000张床位的大型三甲公立医院。而主导改革的仇和则在前一年因贪腐问题落马。

01

另一条路

“这种办法行不通,要设计一个新的机制。”

“市场派”的代表人物周其仁曾多次对宿迁医改给予了积极评价,并撰文称“毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物(仇和)的拜服”。

与其同在北大国发院的李玲,则历来主张医改应由政府主导,并发表了《宿迁医改调研报告》,指出宿迁医改并没有解决看病贵的问题。她所推崇的是另一条路——“三明医改”。

三明是因“小三线建设”而诞生的城市,退休人员比重颇大。2011年,三明城镇职工医保基金亏损高到2亿多元,占全市财政收入的15%,财政无法兜底。医保基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。

此时的詹积富被任命为三明副市长,先前他担任过三明市财贸委主任、福建省药监局副局长等,有着多年财贸和药监工作经验的他,无疑是解决医保亏空问题的最佳人选。

詹积富在临危受命之际要求,将医疗、医保、医药、人社和卫生等跟医改有关的部门,都由他一人来分管(当时的医保基金管理十分松散,比如城镇职工和居民医保由人社部门管理、新农合由卫生部门管理)。

不久后,詹积富召开了第一次医改动员会。他在会上要求卫生部门给出两年内解决医保基金亏空的方案,而卫生部门按照之前处理问题的惯性,把亏空额按比例分配给全市22家公立医院。詹积富否定了这个方案,并说道:“这种办法行不通,要设计一个新的机制。”[3]

于是三明医改的第一把火则烧向了虚高药价。

据詹积富回忆:“当时真有点‘四面楚歌’的感觉。医生、医院是医药代表的前台,帮他们卖药;当地的医药行业协会,甚至一些行政管理部门是医药代表的后台,为医药公司站台。”

02

破除“ 以药补医”

管住药成为三明医改的“牛鼻子”。

2012年2月,三明率先推出129种重点药品的监控目录,这些药物都是辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规,如灯盏花素、喜炎平、血栓通等。纳入监控后,医院使用这些药品必须实名登记,主管部门会分析数据并对不合理用药通报批评。

“这些药疗效不确切,价格很确切,且严重虚高,主要是用高回扣引导医生来开,往往占医院销售额一半以上,不仅给患者增加了经济负担,还带来身体上的伤害。”詹积富回忆说。[4]

效果立竿见影,当年5月,三明药品支出下降了1673万元。若按照全年推算,仅这一招就可扭转三明医保基金亏损的局面。2012年年底,三明医保统筹基金首次结余2200多万元。

自此,管住药成为三明医改的“牛鼻子”。

2013年,改革启动一年后,三明在药品制度改革层面又前进了一大步。当年,三明全面取消药品和耗材加成,实施联合限价采购和药品流通的“两票制”,这三大举措统统砍向了高药价问题:

其一,以往药品耗材进入销售终端医院后,国家允许医疗机构可以再加价15%销售给患者,三明则率先实行按药品进价销售,不再加价产生利润;

其二,三明以“限价采购”为名,在政府招标目录的基础上,与厂家二次谈判,通过“标外压标内”“标外换标内”等手段,挤压药品中标价中的水分、压缩药品回扣和返利的空间;

其三,原本药品流通环节繁多,层层加价,“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票,以“两票”替代以前常见的七票、八票。

如今这几项措施已被国家医保局全盘接受,并推向全国。

03

补偿机制

制度层面的“力出一孔”已然实现。

为了将改革推行下去,三明推行了强力的医疗反腐举措,一边抓典型,一边保护医生。在詹积富看来,错误的制度设计导致医院和医生走上以赚钱为中心的逐利之路。在打击腐败的同时,医改团队开设廉政账户,鼓励医生缴纳回扣。

2013年春节,三明下属一家医院的院长匆匆来找卫生局领导诉苦,他所在的医院一共有60多个医生,有20多个医生被调查,“这怎么办,医院关门得了。”不过,廉政账户这时起了作用,该医院最终只有一位医生被移交司法机关。[5]

轰轰烈烈的反腐行动,最终以三明市政协原副主席的落马告一段落。

虽然三明的药价打下来了,但医院的收入的确出现了大幅下滑,医生收入也同样如此(人社部门核定的绩效工资=医药总收入*12%,奖金=医院结余*60%)。

为此,2013年,三明对原有的工资总额政策进行调整,在院长层面推出“年薪制”,按照绩效考核结果,三明第一医院院长黄跃当年的工资为31.51万元。

2015年,三明实行公立医疗机构“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。人员年薪以工分值计算(包括基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分),打破了工资与科室创收挂钩的分配模式,动态调整工资总量,设定收入目标值,如医技人员收入相当于社会平均收入的3-5倍。[6]

有媒体曾对药品灰色收入的经济成本做过分析,1元灰色收入的机会成本是3元,即如果有人收取1元灰色收入,会让其所在的核算单位收益减少3元。[7]

这意味着医生假如少拿1元回扣,公立医院可以增加纯收益3元。而三明做的,则是将新增收益的一部分以薪资的形式返还给医生。

2013年6月,三明市将市、县两级城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险经办机构进行整合,组建三明市医疗保障基金管理中心,制度层面的“力出一孔”已然实现。

在詹积富的设想中,三明医改应当划分三个阶段。第一个阶段整治“以赚钱为中心”,治混乱、堵浪费;第二个阶段转到“以治病为中心”,建章程、立制度;第三个阶段构建“以健康为中心”,治未病、大健康。

如今的三明已然步入第三阶段,2017年,三明将县域内医保基金打包给县总医院,实行“超支自负、结余留用”,让医院担负起为居民健康负总责的职责,实现“让群众不得病、晚得病、少得病,医生护士一样拿高薪”。[8]

04

医改模版

三明医改得到了财政部的大力支持。

改革从来就没有一帆风顺的。尤其是三明医改更是建立在打破原有利益链条的基础上,因此自诞生之初就面临着不小的争议。

北大国发院的李玲就曾感叹,“三明医改的重点在于改政府,改制度;我觉得詹积富很不容易,一个药监局的干部推动医改,结果告他的信像雪片一样多。”

2013年,一位福建省政府的领导(后因腐败落马)在省里的一次会议上批评三明医改:

何必得罪那么多院长?何必得罪那么多大医生?何必得罪那么多(药厂)厂长?何必得罪那么多医药代表?并要求对三明医改进行审计和调查。[9]

幸运的是,三明医改得到了财政部的大力支持。毕竟以前一讲到医改,就是讲财政投入不足,财政部门为此承担了很大的压力。

2013年底,时任财政部副部长带队考察调研三明改革情况,财政部社会保障司撰写了《“三医”联动 向综合改革要红利——福建省三明市公立医院改革调研报告》。

之后,根据财政部时任部长楼继伟指示,这份调研报告以财政简报的形式报送国务院,并得到时任国务院副总理刘延东的高度肯定,所提建议均被采纳。由此,三明医改进入中央领导层视野。[10]

三明医改得到高度重视的背景是,我国医疗体制改革已迫在眉睫。2015年,楼继伟在《求是》杂志上撰文明确表示,正在研究制定职工医保退休人员缴费政策,彼时的职工医保基金早已不可持续。

即使如此,三明医改在外界也颇受争议,没有好医生、没有好药品等评价一直不绝于耳。甚至前任卫生部部长陈竺2015年来考察的时候还感叹:“你连格列卫(“我不是药神”的原型,2018年才由国家医保局集采)都有了,怎么他们说你没有好药呢?”[4]

2016年7月,三明在全国率先成立医疗保障管理局。此后,成立国家医保局、组织药品耗材集采等全国范围的医改举措,均脱胎于三明。

然而,三明经验的推广却并不容易。举例而言,卫生部等部门2013年试图效仿三明,牵头放开“二次议价”,当时40余位医药界人大代表、政协委员联合签名建议,反对这一行为,[11] 利益冲突由此可见一斑。

05

写在最后

2021年,在三明医改推行十年之际,总书记专程奔赴三明考察,并给予“敢为人先”的评价:

“我很关注你们的改革。这是一种敢为人先的精神,人民至上、生命至上理念的觉悟担当。”

然而,大众媒体上却鲜见赞扬三明的声音,甚至在更广泛的层面上,批评公立医院和医生成为一种潮流。讽刺的是,往往对我国医疗制度最满意的,正是那些在海外留学过的群体。

正如有人曾问陈竺,“医改像不像在打一场旷日持久的战争?”

陈竺否认并回答道:“因为战争总有结束的那天。”

参考资料

1.《医疗领域的市场化改革弯路》,王绍光、樊鹏

2.《医改的前世和来生》,饭统戴老板

3.《国务院发文推广三明医改,带您重温那些决定三明医改走向的关键时刻》,八点健闻

4.《十年医改路 三明再出发》,人民网

5.《“弄潮”· 福建三明医改:一场自发性的地方实验》,吴靖,新京报

6.《一个地级市的自救如何上升为国家战略——三明医改始末》,宋承翰,南方都市报

7.《“三医联动”改革为啥难推动?》,王宏志,健康界

8.《从制度到技术,全面推动“以健康为中心”的医改下一步》,八点健闻

9.《三明医改这九年:从一些部门省市不理解,到最高领导人一锤定音》,杨中旭,财经杂志

10.《通向健康中国之路:三明与深圳经验》,王春晓、岳经纶,社会科学文献出版社

11.《刘革新、赵超、蔡东晨等多位全国人大代表纷纷表态——坚决反对在药品招标采购中搞二次议价》,首都医药

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原文标题:三明医改,一场关乎未来的宏大叙事|巨潮

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